NorCal Incident Reporting - Informe del Incidente

Para reportar violaciones al Código de Ética de NorCal, por favor complete el siguiente Formulario de Informe de Incidente. Una vez completado, este formulario notificará automáticamente a los líderes del club mencionado en este informe, así como al Comité PAD de NorCal. El club mencionado tendrá 72 horas para responder a este informe, después de lo cual el Comité PAD de NorCal revisará y emitirá una decisión o remitirá este incidente al organismo correspondiente de NorCal.

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Referees must not use this form. Use the Referee Incident Report form instead.

Información del Informante del Incidente

Nombre*

Apellido*

Título*

Presidente
Executive Director
Director Técnicos

Your Club Affiliation*
Si el club no figura en la lista, envíe un correo electrónico a amittler@norcalpremier.com con el nombre del club para solicitar su suma.

Your Team Affiliation

Correo Electrónico*

No. de Teléfono 1*

No. de Teléfono 2

Información del Incidente

Tipo de Incidente*

Ética
Conducta Deportiva — Puede ser usado cuando un equipo, jugador, técnico o espectador está involucrado.
Otra Razón — No usar cuando un equipo, jugador, técnico o espectador está involucrado. Usar solamente si el incidente no puede ser clasificado con ninguna de las opciones mencionadas arriba.

Fecha del Incidente*

Hora del Incidente*

Sitio del Incidente*

Edad y Sexo*

Nombre del Individuo/Equipo Responsable del Incidente*
Si el nombre se desconoce, por favor use "Desconocido".

¿El Individuo/Equipo Responsable del Incidente Pertenecía al Equipo Local o Visitante?*

Local
Visitante

Club del Individuo/Equipo Responsable del Incidente*
Si el club no figura en la lista, envíe un correo electrónico a amittler@norcalpremier.com con el nombre del club para solicitar su suma.

Equipo del Individuo/Equipo Responsable del Incidente

Descripción del Incidente*

¿Necesita una Respuesta del Comité de Disciplina?*

Quiero que el Comité de Disciplina me informe de la decisión tomada.
No quiero que el Comité de Disciplina me informe. Ésta es solo una sugerencia o para su información.

Después de presentar su información, un correo electrónico va a ser enviado al miembro apropiado y usted recibirá una copia.

Informe del Incidente

Instrucciones

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